下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
※
印は必須。
初診(通院歴なし)
再初診(通院歴あり)
■お名前
※
■Email(半角)
※
■電話番号(半角)
※
■年齢
歳
■住所
■治療希望内容
※
(例:歯が痛い・歯を白くしたいなど。詳細は備考欄をお使い下さい。)
診療時間・休診日
を確認の上、ご希望の日時を入力して下さい。
■第一希望日時
※
(例:20131101)
第一希望時間
午前 OK
午後 OK
終日 OK
10:00
10:30
11:00
11:30
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
18:30
■第二希望日時
(例:20131101)
第二希望時間
午前 OK
午後 OK
終日 OK
10:00
10:30
11:00
11:30
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
18:30
■第三希望日時
(例:20131101)
第三希望時間
午前 OK
午後 OK
終日 OK
10:00
10:30
11:00
11:30
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
18:30
・上記ご要望の日時を、当院で確認した後、 E-mailにてご連絡差し上げます。
・時間帯のご要望が上記で示せない場合は、下の備考欄にご記入ください。
・1日以上のゆとりをもってご送信ください
・
携帯よりご予約して頂いたお客様で、ご返信が出来ない事が多くなっております。ヨコハマデンタルクリニックからのメール(@dent-yokohama.com)を受信出来るようドメイン設定お願い致します
・ご返信は順番にお返ししておりますが、返信のない場合はお手数ですが、お電話でのご確認お願い致します。
■その他・備考